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♦ शुल्क मात्र Rs.100 
♦ फोटो चार्ज Rs.20

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1. Name of Applicant(required)

2. Father's Name(required)

3. Qualification

4. Social Category / सामाजिक वर्ग
General / सामान्यSC / अनुसूचित जातिST / अनुसूचित जनजातिOBC / अन्य पिछड़ा वर्ग

5. Type of Gender
MaleFemale

Date of Birth / जन्मतिथि(DD/MM/YYYY)

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7. Current Location
Village / गांव

Post / डाक

District / जिला

State / राज्य

Pin Code / पिन कोड

11. I Accept / मुझे स्वीकार है
I hereby declare that information given above is true to the best of my knowledge. Any information, that may be required to be verified, shall be provided immediately before the concerned authority. / मैं एतद्द्वारा घोषणा करता हूँ कि उपर्युक्त सूचना मेरी जानकारी में सही है। कोई सूचना जिसको सत्यापित किया जाना अपेक्षित हो, उसे संबंधित प्राधिकारी के समक्ष तत्काल उपलब्ध कराया जाएगा।